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GINECOLOGÍA
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CONSEJO
DE MINISTROS Decisión
de la Unión Europea La
reclasificación de los implantes mamarios a la clase de riesgo "III",
reservada para los productos más críticos, se enmarca dentro del
consenso generado entre las Instituciones Comunitarias y las autoridades
nacionales a favor de una política de ámbito comunitario tendente a: ·
Promover
la investigación básica y el desarrollo de los implantes mamarios. Con el
fin de proceder a una aplicación gradual de esta regulación, se
establece un plazo para la reevaluación de las prótesis mamarias
comercializadas con anterioridad al mes de septiembre de 2003, el cual
finaliza el 1 de marzo de 2004. A partir de esta fecha, todos los
implantes mamarios que se pongan a disposición de los pacientes deben
haber sido evaluados conforme a los procedimientos aplicables a
productos sanitarios de la clase III. Cuatro
categorías De
acuerdo con estas categorías, los productos se someten, previamente a
su comercialización, a procedimientos de evaluación de la conformidad
de diferente extensión y rigor, aplicándose los procedimientos más
extensos, completos y rigurosos a los productos incluidos en la categoría
de riesgo III, reservada a los productos del máximo potencial de riesgo
(productos más críticos).
Esta es la conclusión que se extrae de una sentencia de la Audiencia Nacional que desestima la reclamación por responsabilidad patrimonial interpuesta por una paciente que tuvo que soportar un parto sin anestesia epidural pese a encontrarse en una situación de “dolor insoportable”. La Audiencia desestima la demanda porque previamente se había advertido a la gestante que la aplicación de la epidural sólo sería posible en caso de que se considerase indicada clínicamente y fuese estructuralmente posible. La presencia en
el hospital de un solo anestesista de guardia impidió su actuación en
previsión de casos más graves y la paciente tuvo que conformarse con
la administración de analgésicos y sedantes en vez de la epidural.
En el ingreso, se constató la rotura de la bolsa con líquido amarillento, y un patrón de deceleraciones variables. Dos horas y cuarenta minutos después del ingreso, y sin que se hubiera realizado la prueba del PH determinante de posible sufrimiento fetal, el feto presentó una bradicardia grave sin que se procediera a practicar cesárea hasta pasados 35 minutos. Ante una bajada de frecuencia cardiaca tan espectacular, la extracción del feto no debió retrasarse más de 20 minutos, según la pericial. Las gravísimas
secuelas del bebé, al que se ha reconocido una minusvalía del 76,5%,
justifican la condena de casi medio millón de euros.
La sentencia se pronuncia exclusivamente sobre el daño moral a la madre porque así se solicita en la demanda, que no reclama los daños físicos de parálisis del brazo derecho del niño. La sentencia aplica la doctrina sobre culpa virtual por daño desproporcionado y atención defectuosa. En el caso de autos, se condena por negligencia con daño exagerado al no individualizar el tratamiento que la paciente precisaba. La incorrecta maniobra ejercida sobre el feto para lograr su
extracción tras haber quedado retenidos sus hombros una vez expulsada la cabeza le causó secuelas irreversibles: parálisis
braquial obstétrica del brazo derecho por arrancamiento de raíces nerviosas. Se conceden 45.000 euros por el daño moral.
La Audiencia de Madrid reconoce que el profesional no cometió imprudencia, ni grave ni leve, pues observó los protocolos existentes. Al tratarse de una paciente en avanzado estado de gestación, existía una alta probabilidad de perforación uterina, circunstancia casi inevitable en la práctica profesional del cirujano más experto, según declara una pericial. Tras la primera
intervención, en la revisión realizada a los tres días, se detectó
un cuadro de abdomen agudo postquirúrgico, comprobándose la existencia
de restos fetales fuera de la cavidad uterina, lo que requirió una
segunda intervención para practicar una laparotomía. Finalmente, en
una tercera intervención, se reconstruyó el tránsito digestivo de la
paciente.
Otra
condena a ginecólogo de guardia por omitir asistencia, dejando sola a
la matrona Ginecólogo,
comadrona y clínica, condenados por ausencia de medios y asistencia
debida Pese a haber sido todos informados por la paciente de su condición de primeriza, tener contracciones y el cuello borrado, el ginecólogo se fue a su domicilio, la gestante no fue monitorizada en ocho horas, y, por lo tanto, no pudo detectarse el sufrimiento fetal a tiempo. En la clínica sólo había un monitor, pero dos parturientas, y se aplicó a la de menor riesgo. Cuando el monitor queda libre, se coloca a la segunda embarazada. Ya tarde, la matrona detecta sufrimiento fetal, asume funciones que no le corresponden, y de forma precipitada acelera el parto con goteo occitónico sin estar el ginecólogo en la clínica. El médico es avisado tarde, y cuando llega aplica medidas que no evitan el posterior fallecimiento. La clínica
también es condenada por contar con un sólo monitor y no tener médico
de guardia física disponible.
Pese a los informes de la Inspección Médica, de la gerente del Hospital de Móstoles donde se realizó el control del embarazo, y del jefe del Servicio de Ginecología del mismo hospital, en el sentido de que se aplicaron los protocolos vigentes y de que la ecografía no permite un diagnóstico cierto al 100 por 100, el tribunal asume el dictamen pericial. Este indicó que una de las anomalías del bebé sí pudo ser detectada dentro del plazo legal para interrumpir el embarazo: la amelia del miembro superior izquierdo. Según el perito, dicha anomalía es detectable desde las ecografías más tempranas y la falta de aplicación del ecógrafo por ecografista por tiempo suficiente y sin utilizar la sonda
vaginal, pudo ser la causa del error diagnóstico que impidió a la gestante decidir abortar o continuar con el embarazo.
A pesar de que el médico había comunicado a los padres, ante las dudas por los mismos manifestadas como consecuencia de la edad de la embarazada -40 años- que el embarazo era normal, el bebé nació con síndrome de Down. El alto tribunal considera que evitar malformaciones del feto no está al alcance de la ciencia médica, incluso en el caso de que el médico hubiera realizado el diagnóstico prenatal, por lo que se puede anudar la responsabilidad a la falta de información sobre la evolución del feto (FJ 4º, párrafo 5º). El fallo contrasta con otro del Supremo que indemnizó con 50 millones de pesetas en un caso similar, si bien allí las pruebas para detectar anomalías del feto
sí se realizaron, aunque de forma incorrecta.
En el caso de autos, el Tribunal Supremo aplica al Insalud el régimen de responsabilidad objetiva por los daños causados en un parto atendido exclusivamente por una matrona en el que previamente se había detectado presencia de meconio en el líquido amniótico, síntoma de posible sufrimiento fetal. El alto tribunal recuerda que el carácter objetivo de la responsabilidad patrimonial hace innecesario examinar si hubiera sido oportuna la presencia del ginecólogo en el parto, aunque el forense informó que era recomendable. Lo
relevante es que el corto periodo expulsivo, que sólo duró 6 minutos y
fue la causa del sufrimiento fetal, produjo graves lesiones al bebé,
que falleció a los 5 años, lo que obliga a indemnizar a los padres por
los daños físicos y morales padecidos.
Deberán indemnizar a los padres del neonato -en coma vigil desde el nacimiento, y con secuelas físicas y psíquicas acreedoras de estado vegetativo crónico- con más de ciento diez millones de pesetas, cantidad de la que deberá responder la clínica en cuanto no alcanzare el patrimonio de los condenados. La carga de las culpas se reparte entre ginecólogo, matrona y clínica por distintas causas. El primero es condenado por no estar localizable y no asistir al parto conociendo el riesgo al tratarse de un embarazo de larga duración. La comadrona también cometió imprudencia temeraria por varios motivos: no avisar a otros ginecólogos presentes en la clínica ante la imposibilidad de contactar con el que debía realizar la operación; no controlar el ritmo cardiaco; falta de monitorización, y no poner todos los medios para acelerar el parto mediante cesárea ante los signos de sufrimiento fetal por expulsión de meconio. La
responsabilidad de la clínica también es declarada, a pesar de que no
existía relación laboral o de dependencia del ginecólogo y la
matrona, en virtud del denominado contrato de clínica u
hospitalización que comprende los servicios extramédicos, de
hospedaje, utilización de aparatos y quirófanos (Fundamento
Jurídico 11, párrafo 5). Incurre en culpa in vigilando por
carecer de un mínimo servicio de urgencia que en cualquier momento
pueda atender complicaciones graves y desarrollar su actividad en
condiciones de seguridad para las parturientas (ver FJ 11.3 párrafos 3
y 4).
Se considera probado que al final de la intervención, la paciente sufrió una importante pérdida de sangre, riesgo perfectamente previsible en este tipo de intervenciones, que ninguno de los dos facultativos detectó hasta que sonó la alarma del monitor, cuando ya era tarde para lograr la reanimación de la parturienta, que falleció por parada respiratoria. La dificultad de modular la responsabilidad de cada
facultativo determina su condena conjunta por un delito de imprudencia profesional grave. El único resultado positivo del
parto fue el nacimiento sano del bebé.
Dicha actuación, causante del sufrimiento fetal, es calificada por el tribunal como imprudencia profesional por omisión de deberes fundamentales al actuar con máxima dejación y olvido de los deberes técnicos. Al final se practicó una cesárea, si bien quien lo ordenó no fue el médico condenado sino la compañera que le sustituyó al finalizar su periodo de guardia. El fatal desenlace, sin embargo, no pudo
evitarse y el bebé nació con retraso mental severo crónico, trastorno psicomotor
con imposibilidad de caminar, hipertonia e hiperextensión, epilepsia, dificultades
de deglución y alteraciones respiratorias, todas ellas, secuelas permanentes,
estables e irreversibles.
Contra los peligros de esa corriente doctrinal francesa, que considera indemnizable el hecho de dejar nacer a un niño con taras diagnosticables durante el embarazo, se han alzado varios sectores de la sociedad: los ginecólogos han visto amenazada su responsabilidad y la práctica del aborto podía convertirse en el parapeto profesional perfecto contra demandas por error diagnóstico prenatal. Tanto ha preocupado la cuestión que en pocos días el Ejecutivo francés se apresuró a aprobar una ley -el pasado 10 de enero- que considera que el nacimiento no es un daño indemnizable, contrarrestando así los efectos de la perniciosa doctrina Perruche. Un caso que logró paralizar la actividad de los profesionales del diagnóstico prenatal en el país vecino, y que estuvo en puertas de abocar a la práctica del aborto antes que equivocarse con la predicción. José Manuel Martínez-Pereda analiza en su artículo no sólo la actualidad francesa, sino la jurisprudencia
española sobre diagnóstico prenatal, y el Derecho Comparado, del que el americano es principal exponente al
contemplar los conceptos wrongful birth y wrongful life. La jurisprudencia americana y la francesa Perruche
contemplan incluso el absurdo ético y jurídico de demandas de hijos contra padres por dejarles nacer con taras.
El Supremo trae a colación la sentencia 53/1985 del Constitucional que declara que en Derecho Penal no existe un precepto que delimite a los efectos pertinentes la consideración jurídica de persona, como sí ocurre en el Derecho Civil, pero no cabe duda de que desde que se inicia el parto debe darse la mayor efectividad a los derechos a la vida, a la integridad física y a la salud que proclaman los artículos 15 y 43 de la Constitución. En este sentido, el comienzo del parto, surge con el periodo de dilatación. La sentencia condena al
ginecólogo que practicó un parto con ventosa cuando el feto estaba en primer
plano de Hodge, y absuelve a la matrona.
Para la sala, en este caso, ha quedado acreditado la "omisión e inexistencia" tanto en el parte emitido por el Servicio de Urgencias del Hospital de Elda, de fecha 11 de mayo como en el día 13, del antecedente obstétrico de la paciente, con la existencia de un primer parto con resultado de un niño con parálisis, informa la agencia EFE. Asimismo, sostiene que está acreditado en el informe médico forense que el ginecólogo privado de la mujer, apreció la existencia de una "sospecha ecográfica de crecimiento intrauterino retardado" en las últimas semanas de gestación. Sin embargo, los médicos del Hospital de Elda no detectaron esta situación en el feto porque no realizaron en esos dos días, que la paciente acudió al servicio de urgencias, otras pruebas diagnósticas complementarias a la monitorización. Pruebas
complementarias recomendables Por tanto, concluye que la mujer tiene derecho a ser indemnizada por los daños y perjuicios sufridos a consecuencia de la no valoración del antecedente clínico que presentaba y la no calificación del embarazo como de alto riesgo, lo que, según la sala, "condujo a que no se realizaran pruebas diagnósticas complementarias a la monitorización fetal no estresante, que hubieran evidenciado la situación de crecimiento intrauterino retardado y que hubieran confirmado o descartado la existencia de sufrimiento fetal". La sala añade que aunque se admitiera que no ha habido una actuación culposa en el centro, "ello no elimina el deber de indemnizar puesto que se produce un resultado lesivo no deseado". Asimismo, la sala cree que el titular del juzgado de lo social número 3 de Alicante, cuya sentencia de 7 octubre de 1998 confirma, "fijó razonadamente" la indemnización en 192.635.150 pesetas. Los hechos sucedieron, según declaró probada la sentencia de primera instancia entre noviembre de 1991 y mayo de 1992. Antecedentes
de riesgo de la madre En noviembre de 1991 la mujer se encontraba embarazada de nuevo y visitaba un ginecólogo particular que en la semana 32 de gestación detectó un desfase en el crecimiento del feto. El 11 de mayo de 1992, siguiendo los consejos de su médico, acudió al Hospital General de Elda donde se le practicó una monitorización, al igual que el día 13. El viernes 15, cuando tenía la fecha prevista de ingreso, se le practica una cesárea de "extrema urgencia" y nació su hija, con sufrimiento fetal agudo, que en la actualidad padece un diagnóstico de parálisis cerebral tipo tetraplejia, escoliosis dorso-lumbar, luxación de cadera con incontinencia, graves dificultades para la visión y en menor grado para la audición y retraso mental. Cuidados
que precisa la afectada La familia interpuso en primer lugar una denuncia en el juzgado por si los hechos fueran sido constitutivos de un delito de imprudencia y negligencia, que fue sobreseída por no quedar justificada la perpetración de delito, y en 1997 interpuso una reclamación ante la Consejería de Sanidad. La sala, en la
sentencia hecha pública hoy, ha desestimado las alegaciones de la
administración relativas a indefensión, falta de respuesta al
argumento de inexistencia de relación causal entre la asistencia
prestada y las secuelas producidas o vulneración de la tutela judicial
efectiva, entre otras.
En 1998, una sentencia del Supremo ya condenó en un caso similar en el que también se detectó una insuficiente vigilancia oftalmológica que condujo a la ceguera del niño. En este caso, el Supremo aprecia una pasividad alarmante del neonatólogo que pone de manifiesto una clara infracción de la lex artis por no practicar los elementales y necesarios medios de previsión cuando lo correcto en estos casos es practicar una exploración oftalmológica cada dos o tres semanas que en ningún caso se llevó a cabo. Además, se rechaza la pretensión del médico de paralizar el pleito alegando que no se
demandó a la aseguradora pues, aunque no exista dependencia laboral con la clínica,
ésta es responsable por culpa in eligendo también en relación con sus colaboradores.
Es la tercera condena que Actualidad del Derecho Sanitario publica este año a otros tantos ginecólogos por la misma causa y daños al recién nacido.
La primera (ver ADS nº 70) se basó en la negligente ejecución de la técnica de La que ahora reproducimos tiene gran relevancia, ya que la condena al ginecólogo es por no acreditar si obró
según la lex artis. En los daños exagerados como el de autos tal omisión genera
negligencia (Fundamento 4º último párrafo).
El hecho de que el MIR de último año ostente el máximo nivel de responsabilidad previsto en la Guía de Formación de Especialistas del Ministerio de Sanidad no es óbice para que la Administración sea condenada por negligencia en su proceder al no haber haber intervenido el médico adjunto del MIR. Además los estándares de calidad del Servicio Vasco de Salud / Osakidetza exigen la intervención del especialista. La dificultad de este tipo de partos es patente incluso cuando la realiza un especialista como sucede en un caso
muy similar analizado en ADS (*)
en que un
ginecólogo es condenado por mala praxis.
La Audiencia de Pontevedra confirma los fundamentos de la condena del Juzgado de Primera Instancia nº 6 de Vigo. Por su indudable interés y para una mejor comprensión del caso publicamos ambas resoluciones (ver la edición de ADS en papel), de las que hay que destacar el elaborado análisis del juzgado, y la aportación doctrinal de la Audiencia sobre el daño desproporcionado. Según estas resoluciones, la actividad del médico que interviene a un paciente sin obtener su consentimiento previo genera una responsabilidad asimilable a la mala praxis. El tribunal condena al ginecólogo que practicó la cesárea al no probar la cumplimentación del consentimiento de la paciente, y por no concurrir ninguna de las excepciones legales que justificarían dicha actitud (urgencia, riesgo para la salud pública o imposibilidad de prestar el consentimiento). Sucedió además que la ejecución del parto fue incorrecta por omitir técnicas previas a la expulsión del feto, y por hacerlo con tres tracciones vigorosas, lo que ha causado parálisis braquial derecho al niño de por vida con una minusvalía de casi el 50%. La Audiencia acepta la valoración del
juzgado y utiliza la doctrina más reciente del Supremo sobre el daño exagerado (11.04.2000), que carga la prueba al médico obligándole a demostrar su diligencia.
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